案例简介：2021年5月31日，溆浦县田某因病需要住院治疗，田某未参加当年度城乡居民医疗保险，遂用其姐田某某的医疗保障凭证及身份证办理住院。田某花费医疗费用8093.54元，出院报销4738元，自付3355.54元，其中4738元涉嫌骗取医保基金。2021年11月，溆浦县医疗保障局接到关于田某冒用他人医保凭证住院就医的实名举报。
央广网长春11月8日消息(记者郭东隅)日前,吉林省医疗保障局发布了“吉林省医疗保障局2022年打击欺诈骗保专项行动曝光案例(第一批)”,所涉的医疗机构均存在不同程度的不合理收费、医保制度不完善、违规使用医保基金等行为。 一、长春市南关区喜康中医门诊违规案 经查,长春市南关区喜康中医门诊部存在为非定点机构提供...
福建省医疗保障局通报十起欺诈骗保典型案例 制售假药、盗刷去世亲属社保卡、违规虚开药品、伪造票据骗取医保基金……8月13日,福建省医疗保障局通报省内十起欺诈骗保典型案例,部分涉事医疗机构被终止医保定点服务,有关涉事人员被移送司法机关处理。 一、福州市鼓楼尚医馆中医门诊部违规骗取医保基金 经查,鼓楼尚医馆中...
当地医保部门依据《滨州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》,追回医保基金80.32万元;对违反协议指标管理规定问题扣除全年保证金13.27万元,责令限期整改;将该院违反价格政策和医疗行为违规问题移交相关部门处理。 16.菏泽市定陶区李某某欺诈骗取医保基金案 经当地医保部门调查,2016年8月,李某某伪造医院发票、病案、用药...
青岛日报社/观海新闻4月29日 今年4月,青岛市医疗保障局在全市范围内开展为期一个月的集中宣传活动。据悉,去年以来,按照国家、省医疗保障局有关工作部署,青岛市各级医保部门继续保持医保基金监管高压态势,持续开展打击欺诈骗保专项整治,严肃查处各类违法违规违约使用医保基金行为。为进一步强化警示教育,引导定点医药机构和...
近日,兰州市医疗保险服务中心发布了七起违反医疗保障基金的典型案例,引发社会对医保欺诈现象的广泛关注。这些案例不仅揭示了医疗机构利用保险政策的漏洞进行不当获利的现象,而且也反映出我国医保体系在执行与监管方面依然存在诸多问题。因此,针对这些问题的深入分析与思考显得尤为必要。
欺诈现象存在于各行各业,对正常的经济和生活秩序造成了极大的危害,如何有效识别和预防欺诈,是各企业普遍面临的典型问题之一。 随着保险业的发展,保险欺诈呈现蔓延态势,如影随形。本案例利用在实践中广泛应用的数据质量检验方法 Benford定律,以某保险公司医疗保险理赔数据为样本, 找出可能存在保险欺诈的投保人,达到及时发...
近日 记者从菏泽市医疗保障局了解到 《菏泽市打击欺诈骗保典型案例通报》 涉及9起典型案例 具体内容如下: 菏泽市医保系统重拳出击、多管齐下,持续开展打击欺诈骗保专项行动,对各类违法违规行为进行了严厉查处。为加大曝光力度,发挥震慑作用,现将部分典型案例通报如下: 一、牡丹区康元康复医院违规收费案。经查,该院存在...
——案例分析3:医疗保险的欺诈发现案例背景 商业社会,欺诈无处不在,各种欺诈现象对正常的经济、生活次序造成极大的危害。以下是一些典型的欺诈表现:1.百度推广/莆田系医院2.电信诈骗3.伪造银行卡4.证券业中的关联交易5.企业偷逃税6.电信服务中欺诈性收费7.保险行业的虚假索赔如何有效预防欺诈?魔高一尺道高一丈,随...
提高数据质量案例｜医疗保险公司的欺诈检测系统 案例：医疗保险公司的欺诈检测系统 一家医疗保险公司为了提高保险赔付的准确性和遏制欺诈行为，引入了大数据治理系统。企业首先对投保数据和理赔数据进行清洗和预处理，去除异常数据和重复数据，并进行规范化处理。随后，数据科学团队构建了欺诈检测模型，利用历史案件数据和欺诈...