动物饲养场《动物防疫条件合格证》年审申请表 饲养场名称 负责人 场所地址 身份证号码 办证时间 联系电话 防疫制度是否上墙 □是□否 养殖档案是否建立 □是□否 防疫消毒设备 是否正常使用 □是□否 粪污处理设施 是否正常使用 □是□否 出栏动物是 否申报检疫 □是□否 引种是否申报检疫审批 □是□否 是否...
申请人(签字/盖章): 年月日 □合格。 □不合格。原因: 现场审 查组意见 现场审查组成员: 现场审查组组长: 年月日 □合格。 □不合格 发证机 关审核意 见 负责人签字: 发证机关(盖章): 年月日注:1. 本申请表需提交一式2份; 2. 随附材料:本场上一年度动物动物防疫条件情况及防疫制度执行情况报告。