付款方式 指定受款對象□本人 □指定受款人姓名及身分證統一編號: ※指定受款人,請參閱背面一、注意事項(四)~(六) 指定受款地址:□□□ 段 巷 弄 號 樓 (轉帳者亦須填寫,以利郵寄核定通知) □1 轉帳:戶名 銀行名稱___轉帳帳號___,請另附存摺封面影本。 (以下列14 家行庫為限:郵局、中...
全民健康保險自墊醫療費用核退申請書就醫地區□臺灣地區內□臺灣地區外受理號碼受理日期○2□□保矯險正對機象關收容人姓名**證字號出生日期年月日臺灣地區內通訊地址□□□段巷弄號樓臺灣地區內電話公()住()手機:○3就醫情形就醫國別:(不同國別請另填申請書)給付類別:□自然生產□剖腹產□重大傷病(須符合全民健...