儿科大病历书写 一、病历概述 病历是记录疾病发生、发展和转归的医疗记录，也是最重要的医疗证据。儿科病历是儿科开展临床诊疗工作的基础，对于提高儿科医疗质量、保障儿童健康具有重要意义。本篇儿科大病历书写将结合具体病例，详细阐述儿科病历书写的规范和要求。二、病例介绍 患儿，男，3岁，主诉：发热、
儿科病历书写范文 病历编号：2021-0001 姓名：张小明 性别：男 年龄：3岁 入院日期：2021年3月10日 一、病史采集 1. 主诉：发热、咳嗽5天，伴流涕、呕吐2天。2. 现病史：患儿于5天前无明显诱因出现发热，体温最高达38.5℃，伴有咳嗽、流涕。2天前出现呕吐，呕吐物为胃内容物，无明显恶心。患儿精神尚可，食欲...
📌 注意区分不同年龄段的患儿: 【患儿年龄】 【系统回顾】七岁以下可不写 【个人史】三岁以下着重询问 【家族史】📌 体格检查要点: T(体温) R(呼吸) P(脉搏) W(体重) BP(血压,五岁以下可不写) 头围、胸围、腹围、身长📌 一般情况中体格检查: 大部分欠合作/不合作 淋巴结 头颅:囟门 胸部触诊可能...
1、儿科病历书写范文入院病历姓名 李俊性别 男年龄9月籍贯 上海市民族 汉亲属姓名 儿母吕一敏住址 上海哈密路1号入院日期 199116 9:病史记录日期 199116 9:4病史陈述者 儿母主诉咳嗽3天,加重伴发热、气急3天。现病史患儿于1月1日起,在着凉后流清涕,鼻阻,继而咳嗽,为阵发性干咳,无痰。天后咳嗽加重,有疾,...
儿科病历书写范文 入院病历 姓名 李俊林 性别 男 年龄 9 月 籍贯 福建省东山县 民族 汉 住址 福建省东山县 XX 镇 XX 村 XX 号 亲属姓名 儿母吕舒敏 入院日期 2010 年 12 月 6 日 9: 00 时 病史记录日期 2010 年 12 月 6 日 9: 40 时 病史陈述者 儿母 可靠程度: 可靠 过敏史: 未发现 主诉:...
儿科病历书写需遵循严谨、细致原则,体现儿童生理特点与疾病特殊性。患儿年龄跨度大,新生儿至青少年各阶段生理特征差异显著,病历记录需突出年龄相关性内容。问诊过程中需注重与家长或监护人沟通,获取准确病史信息,同时观察患儿非言语表达,捕捉潜在疾病线索。 患儿基本信息应包含姓名、性别、年龄(精确至月龄或日龄)、出生日期...
儿科门诊病历书写范文 儿科门诊病历。患儿姓名，小明 性别，男 年龄，5岁。就诊日期，2023年8月15日 就诊号，20230815001。主诉，患儿发热伴有咳嗽、流涕3天。现病史，患儿3天前开始出现发热症状，体温最高达到39.5℃，伴有咳嗽、流涕，食欲减退，精神状态较差，睡眠不佳。家长给予退烧药物后体温有所下降，但仍未见...
儿科病历书写.doc,医学入院记录 李俊,男,9月,上海籍,汉族。住上海市**路1220号。病史叙述者儿母吕一敏,工人。患儿因咳嗽3天,加重伴发热,气急3天于1991年12月6日晨9时由急诊入院。病史记录时间9时40分。 患儿于2009年12月1日起,在受凉后流清涕、咳嗽、为阵发性干咳、
儿科病历(大病历)书写模板患者信息 - 姓名: - 年龄: - 性别: - 就诊日期: - 就诊医院: - 就诊科室:主诉(患者或家属提供的主要症状或问题)现病史(详细描述患者当前的症状、体征以及出现的时间顺序)既往史个人史(包括过往的疾病、手术、过敏史等)家族史(包括父母、兄弟姐妹和其他亲属的疾病史)体格检查 - 一般...