健康保険一部負担金等免除申請書被保険者証記 号番 号被保険者(本人)氏 名男・女生年月日年 月 日被扶養者(家族)氏 名男・女生年月日..
1.所属名・コード 所属コード 外線()内線- 2.氏名・年齢㊞ (歳) ※H23.4.1現在の年齢 3.健保証記号・番号 記号右づめ→番号右づめ→ 4.医療機関名・コード ※｢人間ドック医療機関一覧｣参照 医療機関コード(5桁) 5.受診日H23年月日 ...
記号-番号 年月日年月日 - ㊞ 子の増申請時に配偶者が扶養入っていない方は被保険 職業 者と配偶者の前年の年間収入を記載 被保険者 配偶者 (扶養に入ている方は、記入必要し) 円円 分区減増別性柄続 フリガナ 同居 増:扶養開始日 年月日 届出事由 被扶養者氏名 別居...
記号・番号 1.受けた/受ける予定 2.受けない 1.はい 2.いいえ 1.被保険者 2.家族(被扶養者) 1.生産 2.死産 3.生産・死産混在 11 家族の場合は その方の 31 「生産」の場合 出生児数 32 「死産」の場合 死産児数 611 61 同一の出産について、 ...
(所属会社名、保険証の記号・番号、氏名、ご住所をご連絡ください。メール受信後、約 2 週間程でご自宅に仮パスワード通知書をお届けします) 6 介護・健康教室の開催 当組合と他の健保組合と共同で、全国各地で「介護支援教室」「介護予防教室」「健康 教室等様々なコースを開催しています...
平成事業所整理記号生年月日5.昭和変更後区分被保険者整理番号氏名(氏)(名)5.昭和年月日変更後区分 1. 一般7.平成 2. 短時間労働者 (3/4未満)被保険者整理番号氏名(氏)(名) 1. 一般7.平成 2. 短時間労働者 (3/4未満)変更年月日7.平成年月日備考生年月日5.昭和年月日変更後区分 ①臨時に...
の記号および番号 被保险者证记号和编号 左づめ - 左づめ 2 被保険者の氏名 被保险者的姓名 **リガナ)读音假名 ㊞ 3 被保険者の生年月日 被保险者的出生年月日 昭和・平成 昭和·平成 年 年 月 月 日 日 日中ご連絡が可能な番号をご記入ください。
被保険者証の記号・番号南丹―100000000 被保険者(母親)の 氏名・生年月日 南丹花子 昭和50年1月1日 世帯主との続柄 妻 入院する医療機関 名称○○○病院(℡○○○-○○○-○○○) 所在地京都府南丹市園部町○○番地 出産予定日平成18年○月○日 申請者(世帯主)に対する 支払金融機関の欄 金...
国民健康保険被保険者証再交付申請書 被保険者証記号番号 香00000001 一般 退職 世帯コード - 再交付申請の理由 紛失したため 再交付該当者 被保険者氏名 性別 生年月日 前期高齢 受給者証 1 香取太郎 男・女 明・大・昭・平10年1月1日 1割・3割 2 男・女 明・大・昭・平年月日...