健康保険一部負担金等免除申請書被保険者証記 号番 号被保険者(本人)氏 名男・女生年月日年 月 日被扶養者(家族)氏 名男・女生年月日..
国民健康保険食事療養標準負担額減額差額支給申請書被保険者記号番号泉国資格区分一般高齢受給者退職本人退職扶養減額対象者氏名性別男女生年月日大昭平 年月 日世帯主続柄減額認定証交付受者発 行年月 日平成 年月 日長期該当年月日平成 年月 日食事療養受保険医療機関等所在地名称入 院期 間平成 年月 日平成...
国民健康保険高额疗养费支给申请书国民健康保険高额疗养费支给申请书隐藏>> 国民健康保険高額療養費支給申請書 (平成 年 月診療分) ① 被保険者証 の記号番号 ④ ⑤療養を受けた病院 名称 診療所?薬局等の 名称及び所在地 所在地 ⑥⑤の病院等で療養 を受けた期間 日間 ⑦⑥の期間に受けた 療養に対...
者 情 報 受 取 代 理 人 の 欄 被保険者証の (左づめ) 記号番号生年月日 氏名・印 (フリガナ) TEL ( ) 印 印 印 「被保険者・医師・市区町村長記入用」は2ページに続きます。 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します。
名称 所属 被保険者証 被保険氏 性別生年月日 資格取得年月日 電話 記号-番号 年月日年月日 - ㊞ 子の増申請時に配偶者が扶養入っていない方は被保険 職業 者と配偶者の前年の年間収入を記載 被保険者 配偶者 (扶養に入ている方は、記入必要し) 円円 分区減増別性柄続 ...
被保険者証の記号・番号南丹―100000000 被保険者(母親)の 氏名・生年月日 南丹花子 昭和50年1月1日 世帯主との続柄 妻 入院する医療機関 名称○○○病院(℡○○○-○○○-○○○) 所在地京都府南丹市園部町○○番地 出産予定日平成18年○月○日 申請者(世帯主)に対する 支払金融機関の欄 金...
国民健康保険被保険者証再交付申請書 被保険者証記号番号 香00000001 一般 退職 世帯コード - 再交付申請の理由 紛失したため 再交付該当者 被保険者氏名 性別 生年月日 前期高齢 受給者証 1 香取太郎 男・女 明・大・昭・平10年1月1日 1割・3割 2 男・女 明・大・昭・平年月日...
平成年月平成年日⑫月日月⑦死産のときは妊娠経過期間月日生年月日記号と番号郵便番号 - S ( 記号番号電 話年被保険者の氏名・印 ) ④被保険者の現住所被保険者が記入するところ医師・助産師又は市区町村長が証明するところ出産年月日①被保険者証の⑮本籍⑭⑰出産年月日医療施設の名称・...
な事項は、事業主と被保険者の代表(理事・議員)で構成された組合会で審議され決められていま す。 平成23年4月1日現在、全国に1,447の健康保険組合があります。 伊藤忠連合健康保険組合とは 昭和44年4月伊藤忠商事㈱が出資する子会社が集まり、相互扶助精神に基き設立された健 康保険組合です。 平成24...