复印住院病例委托书 委托人姓名(患者): 有效身份证件类别:有效身份证件号码: 联系电话: 受委托人姓名(代理人): 有效身份证件类别:有效身份证件号码: 联系电话: 委托人于年月日在市医院住院,特授权委托(受委托人姓名)办理住院病历复印,复印病历用途为使用。凡由受委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律...
2. 被委托人可以自行决定复印病历的时间、地点和份数,以及通过邮寄、亲自送达等方式将复印病历交给我或我所指定的第三方。 3. 被委托人可以在我的住院病历复印过程中代表我签署相关文件,包括但不限于《病历复印申请表》、《授权委托书》等。 二、授权期限 本授权委托书自签发之日起生效,有效期为一年。除非提前终...
一、委托事项 1. 委托受托人代为复印患者住院病历资料,包括但不限于病历首页、住院记录、检查报告、检验报告、手术记录、护理记录、医嘱单等。 2. 委托受托人代表患者办理与复印病历资料相关的所有手续。 3. 委托受托人代表患者接收复印的病历资料。 二、委托期限 本授权委托书自签订之日起生效,至委托事项完成之日...
复印病历授权委托书住院病历复印授权委托书 医院: 本人身份证号码)于——年月日在你院住院,现因需复印病历及办理相关事宜,本人因无法到你院直接办理,特授权委托我的(姓名身份证号码)全权负责办理此事,如有虚假,本人承担相应法律责任。特此授权委托。 患者签字:受托人签字日 复印病历授权委托书 医院: 本人身份证号码...
1. 授权原因:本人因身体原因无法亲自前往贵院办理住院病历复印手续。 2. 授权用途:本次复印病历旨在用于伤病鉴定、医疗保险报销、再次治疗、司法诉讼等目的。 五、法律责任 1. 本授权委托书一经签署,即具有法律效力。 2. 受委托人在办理住院病历复印手续过程中所产生的一切法律责任,由我本人承担。 3. 若本授权委...
住院病历复印授权委托书模板 尊敬的 XX 医院: 本人因需要复印我在贵院的住院病历,特此委托我的亲友(受委托人)办理相关手 续。以下是具体的授权委托内容: 一、委托事项 1. 受委托人具有全权代表我办理住院病历复印的手续。 2. 受委托人有权在贵院查阅、复印我在住院期间的所有病历资料。 3. 受委托人有权代表...