介護保険住宅改修理由書被保険者番号0000生年月日明?大?昭 年 月 日性別男?女被保険者氏名要介護認定(該当に○)要支援 1?2要介護 1?2?3?4?5住所瑞穂町理由書作成者現地確認日平成 年 月 日作 成日 平成 年 月 日氏 名資格(作成者が介護支援専門員でないとき)事業所名及び連絡先 ℡ eq \o...
第3号様式(第3条関係) 大熊町長 様 ~ 年 月 日 住所 申請者 氏名 印 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修事前承認変更申請書 年月 日付けで事前承認通知があった介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修について、下記のと おり変更が生じましたので、関係書類を添えて事前承認変更申請します。
年月日 住所福山市町丁目番号 届出者番地 (被保険者)名前電話番号()― 【注意】1必ず,工事着工前に,介護支援専門員等に相談し,「住宅改修が必要な理由書(1)(2)」を 記載してもらってください。 2改修を行う住宅所有者が該当被保険者でない場合は,届出書の裏面の「住宅の所有者の 承諾書」に記入...
(1)住宅改修が必要な理由書 (2)見積書 (3)工事着手前の写真 (4)対象者が改修を行う住宅の所有者でない場合は、当該所有者の承諾書 2 市長は、前項の規定による申請をした者(以下「承認申請者」という。)が前条に規定する対象者に該当するか否かについて審査のうえその承認又は不承認を決定し、...
*補助金を交付する場合交付しない理由条件1補助対象建築物は、中井町木造住宅耐震改修工事等補助金交付申請書記載の建築物とする。2耐震改修工事は、交付決定の日以降、その年度の2月末までに完了し、要綱第12条の規定により、中井町木造住宅耐震改修工...