第一章基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、...
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明...
从法律层次上讲,该条将病历的性质规定为医疗文书资料的总和,并对病历的种类作了两种严格限定,即门(急)诊病历和住院病历,超出该条所作类别限定的将不属于法定证据。这对于目前很多医疗机构来讲,如何处理电子化的病历记载(不是完全意义上的电子病历)与本基本规...
第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师...
为规范我国医疗机构病历书写行为,提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全,根据《医疗事故处理条例》有关规定,2002年我部印发了《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)。《规范》实施7年多来,在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下,我国医疗机构病历质量有了很大提高。
病历书写基本规范 篇1 第一章基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录...
病历书写基本规范 1 1、建立健全医院病历质量管理组织,完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。 2、贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项要求,注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。 3、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
病历书写基本规范 病历书写基本规范 xx年xx月xx日 contents 目录 •病历书写的基本要求•病历书写的种类和内容•病历书写常见问题及解决办法•病历的审核与签名•病历的保存与使用•病历书写规范培训与教育 01 病历书写的基本要求 客观、真实、准确 1 描述病情时，避免主观臆断，应客观、真实、准确地描述病情...
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 法律解读 从法律角度来看,该条对于病历中涉及时间和日期的书写,作出了使用阿拉伯数字和24小时制的限定要求,使用限定范围以外的方式书写是违反规范的行为,所形成的病历将成为“瑕疵”病历。病历书写得不规范,可能被当作医师的过失,成为其必须承担责任的理由。