RCA根因分析系统是提供给医护人员使用的回溯性医疗环节失误分析的软件系统,经过RCA的分析,可了解造成医疗环节失误的过程及原因,进而检讨及改善医疗程序以减少失误的发生率,透过RCA最终成果所产生的可接受、可实际执行的行动计划,实际进行改善,可避免未来类似医疗失误事件的再发生。 系统引导式操作,让RCA根因分析更准确、更快速。 SAC严重代码自动计值。 分析数据联动,根本原因分析更准确...
它是一 种结构化的分析问题的过程:通过列举近端原因,从而筛选出根本原 因,最后采取有效的纠正和预防手段加以解决从而达到彻底解决问题 的目的。 RCA的发展与起源 • 起源于美国海军和原子能委员会 • 1979年,美国宾夕法尼亚州,三英里岛核泄露事件 • 1997年,JACHO引用至医院调查不良事件 • 目前,被JCI...
• 因任何原因造成的与患者所患疾病或自然病程无关的意外死亡或者器官 重大损害或功能永久丧失。 • 手术或侵入性操作错误 • 诱拐婴幼儿或将婴幼儿抱给错误的父母 异常事件严重度评估(SAC)一级或二级的事件 进行根本原因分析(RCA)的时机 -异常事件严重度评估准则﹝SAC﹞ 数周 发生 一年数次 频 1-2年一次...
第一步：事件发生与RCA判定 通过异常事件严重度评估（SeverityAssessmentCode，SAC）和异常事件判定树分析法（IncidentDecisionTree，IDT）对RCA的必要性进行评估，在判断事件满足RCA适用条件后，再启动RCA。第二步：提出问题 问题定义可使用5W法帮助完成，即事件（What）何时（When）、何地（Where）发生，影响哪些人员（W...
通过RCA分析得到引起医疗投诉的根本原因8条，分别为沟通不良，患者及家属不理解，诊疗技术欠缺，责任心较差，服务态度较差，核心制度落实不到位，后勤保障不到位，抢救不到位。借助帕累托图法描述医疗投诉内容的分布并找出医疗投诉根因中的主要因素。最后，根据分析得到的医疗投诉特点和产生原因的结果，采用文献研读和专家...
RCA根因分析法是一种结构化的分析问题的过程:通过列举近端原因,从而筛选出根本原因,最后采取有效的纠正和预防手段加以解决,从而达到彻底解决问题的目的。本文总结方法如下: 第一步:成立RCA小组。 成员要求:人数<10人,拥有批判性观点,具备良好的分析技巧。
根本原因分析：是一种医疗不良事件分析工具，当异常事件发生时，以系统性的分析技巧，了解潜在的原因及环境的因素，重点放在整个系统及过程的改善，而非对个人的谴责。ppt课件 4 RCA的起源和发展 •起源于美国海军和原子能委员会•1979年，美国宾夕法尼亚州，三英里岛核泄露事 件。•1997年，JACHO引用至医院...
根因分析是针对不良事件进行改进的一种有效方法, 目前已在医院质量管理中得以广泛应用。美国国家患者安全基金会研究发现, 很多医院即使在使用RCA(Root Cause Analysis,根本原因分析)分析不良事件后, 类似不良事件仍会发生。 RCA2是通过在RCA后追加...
通过RCA分析得到引起医疗投诉的根本原因8条,分别为沟通不良,患者及家属不理解,诊疗技术欠缺,责任心较差,服务态度较差,核心制度落实不到位,后勤保障不到位,抢救不到位。借助帕累托图法描述医疗投诉内容的分布并找出医疗投诉根因中的主要因素。最后,根据分析得到的医疗投诉特点和产生原因的结果,采用文献研读和专家咨询的...
RCA分析案例 案例一:生产过程中的质量问题 总结词 生产流程问题 详细描述 在生产过程中,由于设备故障、操作失误或工艺流程设计不合理等原 因,导致产品质量不符合要求。 根本原因分析 对生产流程进行详细检查,找出问题所在,并采取相应的改进措施, 如维修设备、培训员工、优化工艺流程等。 解决方案 加强设备维护和保养,...