成都市生育、计划生育手术医疗费审批表 单位名称：申报人姓名 配偶姓名 性别性别 身份证号身份证号 单位编码：社保编码社保编码 用生育证签人发机关单位医院填名称写 入院日期 住院费用总额 女职工生育津贴 年月日出院日期生产方式 元× 生育证编号 出生医学证编号 年月婴儿出生 日 日期 年月日 医院等级 胞数 （...
(范围外药品)手术单项价格在1000元以上的费用除手术外单项价格在200元以上的费用合计社保机构填写[住院费用总额( ) -个人首先支付金额( ) ] × 报销比例( ) = 元住院费用总额( ) -统筹支付总额( ) = 元超标准血费范围外费用标准外床位费金额成都市生育、 计划生育手术并发症医疗费审批表年 月 日年 月 日...
成都市生育,计划生育手术医疗费审批表 单申报人姓名 配偶姓名用人生育证签单发机关位医院名填称写 入院日期 住院费用总额 女职工生社育津贴保女职工生机育医疗费构计划生育填手术项目写拨付金额 合计 性别 身份证号 单位编社保编码 性别 身份证号 年月日出院日期生产方式 社保编码 生育证编号 出生医学证编号 年月...
申报人姓名性别配偶姓名生育证签发机医院 名称入院日期住院费用总额女职工生育津女职工生育医男职工配偶生育医疗费补贴 (小写)1.单位职工由单位经办人办理,个体人员由本人或委托人办理,申领时限为生育出院、计划生育手术之日起一年之内。2.需提供住院费用原始票据、出院证明、生育服务证原件及复印件(在四川省外办理...
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成都市生育、计划生育手术医疗费审批表单位名称: 单位编码: 用人单位填写申报人 姓名性别女身份证号社保编码配偶姓名性别男身份证号社保编码生育证签发机关生育证 编号医院 名称生育证登记时间入院日期出院日期婴儿出生日期或计划生育手术日期 住院费用总额生产方式胞数医保经办机构填写女职工生育津贴 元 × 天 = 元女...
该表格下载方式如下：工具：电脑、成都健康网。1、打开成都健康的官方网站。2、在网站首页的“服务”栏目中，找到“办事指南”并点击进入。3、在“办事指南”页面中，选择“计划生育服务”栏目，然后点击“计划生育手术医疗费审批表”。4、在弹出的页面中，点击“下载”按钮即可下载成都市生育计划生育手术...
成都市生育、计划生育手术医疗费审批表 单位名称:单位编码: 性别身份证号社保编码 配偶姓名性别身份证号社保编码 入院日期年月日出院日期年月日年月日 生产方式医院等级胞数(个) 元元 年月日元 (小写)(大写) 单位经办人此处签名:医保经办机构审批签字: (此处加盖单位公章)(章) 年月日年月日 备注 申领生育保...
成都市生育、计划生育手术医疗费审批表单位名称: 单位编码:用人单位填写申报人 姓名性别身份证号社保编码配偶姓名性别身份证号社保编码生育证签发机关生育证 编号医院 名称生育证登记时间入院日期年 月 日出院日期年 月 日婴儿出生日期或计划生育手术日期 年月 日住院费用总额生产方式胞数(个)医保经办机构填写女职工生育...
职工工伤医疗费用审批表单位名称:填报时间:年月 日单位:元姓名性别单位编号个人编号工伤发生时间工伤死亡时间定点医院名称门诊治疗时间起:止住院治疗时间起:止转入市外医院名称:住院治疗时间起:止工 伤医疗费 用项目金额门诊医疗费用住院医疗费用特殊检查费用金额小写:大写:业务科室经办人(签章):年 月日填报单位负责人:...